Stichting I H D - Zorg in het Buitenland

Havenmeesterweg 37
1118 CB Luchthaven Schiphol
tel: 020-3161412
fax: 020-3161419
ABN-Amro 51.54.99.110
__________________________________________________




INKOMENSVERKLARING

Tabel Inkomensafhankelijke eigen bijdrage thuiszorg (volgens opgave CAK) 2003

Ondergetekende:

Naam:
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:     Telefoonnummer:

verklaart bij deze dat zijn/haar belastbaar (gezins)jaarinkomen* in de hieronder aangekruiste klasse ligt. Gaarne ook het bedrag afgerond in het betreffende vak invullen:

U bent: samenwonend / gehuwd alleenstaand
Uw inkomen*:

 

Belastbaar inkomen
                                                                            

Huidige jaar - 2 jaar (bijv.: 2003-2=2001)

samenwonenden/
gehuwden

   alleenstaanden

  
Vanaf 65 jaar

   

tot  €  12.526,00

2,20

2,20

van € 12.526,00 tot € 16.182,00

3,00

7,00

van € 16.182,00 tot € 18.270,00

10,80

25,80

van € 18.270,00 tot € 20.880,00

29,60

40,00

van € 20.880,00 tot € 25.056,00

59,00

61,20

van € 25.056,00 tot € 40.718,00

89,60

103,80

vanaf € 40.718,00

118,00

129,80

 
Tot 65 jaar

   

tot  € 15.138,00

2,20

2,20

van € 15.138,00 tot € 19.316,00

3,00

7,00

van € 19.316,00 tot € 22.970,00

10,80

25,80

van € 22.970,00 tot € 26.624,00

29,60

40,00

van € 26.624,00 tot € 31.844,00

59,00

61,20

van € 31.844,00 tot € 48.550,00 

89,60

103,80

vanaf  € 48.550,00 

118,00

129,80

Maximale eigenbijdrage is per uur € 4,60

 

 
* N.B.: - Het belastbaar inkomen is het bruto loon minus de aftrekposten, zoals door de Nederlandse belastingwetgeving is bepaald, echter vóór aftrek van het belastingvrije bedrag van uw tariefgroep. Bij een gezinsinkomen beide inkomens optellen.


Aldus naar waarheid ingevuld:

Datum:
Naam / handtekening


De eigen bijdrage zal op de volgende manier aan IHD-Zorg in het Buitenland worden voldaan:

door middel van het sturen van een rekening naar:
Naam:
Adres:
Postcode / woonplaats:


 

Toelichting:

  • U betaalt per week het genoemde bedrag uit de tabel. U betaalt echter nooit meer dan € 4,60 per uur. Wanneer dus het aantal uren per week dat u hulp krijgt na vermenigvuldiging met € 4,60 lager uitkomt dan de eigen bijdrage die u gezien uw inkomen verschuldigd zou zijn, dan is uw eigen bijdrage per week: het aantal uren dat u per week hulp krijgt maal € 4,60.
  • Voor 2003 neemt u uw belastbaar inkomen van 2001.
  • Het belastbaar inkomen is uw inkomen vóór aftrek van het belastingvrije bedrag van uw tariefgroep. Inkomen dat in het buitenland wordt belast dan wel doorvoor vrijgesteld is, moet ook worden meegeteld.
  • In een gezin met twee inkomens dienen beide belastbare inkomens bij elkaar opgeteld te worden. Indien een van de twee partners jonger is dan 65 dan moet de tabel 65- toegepast worden.
NB: Het is in uw eigen belang om een inkomensverklaring in te vullen. Als u dat niet doet wordt u het maximale tarief van € 4,60 per uur in rekening gebracht.
top    terug