| Gelieve dit formulier ingevuld en ondertekend naar bovenstaand adres op te sturen als u in aanmerking wenst te komen voor ADL-assistentie in het buitenland tijdens uw vakantie of langerdurend verblijf. De vragen hebben betrekking op degene die hulp nodig heeft.
Als u op dit moment in Nederland al hulp ontvangt (verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg of anderszins) verzoeken wij u tevens de bijgevoegde ‘Zorgverleningsverklaring’ te laten invullen. Als u een Persoongebondenbudget heeft, hoeft de ‘zorgverleningsverklaring’ niet ingevuld te worden.
Nadat wij het formulier terug ontvangen hebben, zullen wij telefonisch of schriftelijk contact met u opnemen*.
|
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS
|
| Naam: | |
| Adres: | |
| Postcode/plaats: | |
| Geboortedatum: |
Telefoonnummer: |
| Ziektenkostenverzekering bij Verzekeraar: |
|
| Polisnummer/Registratienr.: |
|
| Reisverzekering: | ja
nee
bij: |
| In het buitenland vergezeld door: |
|
| Diens telefoonnummer: | |
| Al eerder hulp gehad van IHD-Zorg in het Buitenland: |
ja
nee |
2. VAKANTIEADRES / ACCOMODATIE E.D. (voor zover reeds bekend)
|
| Naam (Hotel/Appartement/woonhuis): | |
| Adres/PC/plaats: | |
| Land: | |
| Bent u reeds eerder op dit adres geweest? |
nee
ja
|
| Aankomst datum buitenland: | |
| | vluchtnummer:
vliegveld: |
| Vertrekdatum buitenland: | |
| | vluchtnummer:
vliegveld: |
| Bij welke Touroperator is er geboekt: |
|
| Gewenste aanvangsdatum hulpverlening: |
op welk uur: |
3. ROLSTOEL (indien van toepassing)
|
| Rolstoelgebonden: |
volledig
grotendeels
nee
(indien nee ga naar vraag 5). |
| Gaat de rolstoel mee: |
ja
nee,
zo mogelijk ter plaatse regelen |
| Soort: |
|
| Inklapbaar: | ja
nee
|
| Afmetingen: |
lengte
breedte
hoogte |
| Gewicht: |
ca kg |
| Accu: | niet van toepassing
ja |
| Indien accu: | soort accu:
droog
nat
merk |
| |
|
| | SVP: EIGEN ACCU-OPLADER MEENEMEN |
4. ROLSTOELVERVOER
|
Het vervoer naar en van uw vakantie-adres dient u zelf te regelen. In sommige
regio’s is het zeer beperkt mogelijk rolstoelvervoer in te huren.
Wilt u dat wij
de mogelijkheden voor u nagaan? ja
nee
|
5. HUIDIGE WOONSITUATIE
|
| Zelfstandig: |
ja
nee
|
| Aanpassingen: |
ja
nee
zo ja, welke:
|
| Revalidatiecentrum: |
ja
nee
|
| Gezinsvervangend tehuis / woonvorm: |
ja
nee
|
| Fokuswoning: |
ja
nee
|
| Verpleeghuis: |
ja
nee
|
| Anders, te weten: |
|
6. HUISARTS / SPECIALIST
|
| Naam: | |
| Woonplaats: |
Telefoonnummer: |
7. AARD HANDICAP (korte omschrijving) + BIJZONDERE OPMERKINGEN:
|
| |
8. LICHAMELIJKE TOESTAND
|
| BEENFUNCTIES |
| staan mogelijk: |
ja
nee
met hulp
zonder hulp
|
| aantal passen lopen mogelijk: |
ja
nee
met hulp
zonder hulp
|
| kleine afstand lopen mogelijk: |
ja
nee
met hulp
zonder hulp
|
| stoep nemen mogelijk: |
ja
nee
met hulp
zonder hulp
|
| trap lopen mogelijk: |
ja
nee
met hulp
zonder hulp
|
| ARMFUNCTIES: |
goed
slecht
matig
|
| HANDFUNCTIES: |
goed
slecht
matig
|
| URINE INCONTINENTIE |
|
| DARM INCONTINENTIE |
|
| WARMTE / KOUDE GEVOELIGHEID: |
ja
nee
|
| TRANSPIREREN: |
ja
nee
|
| SPASMEN: |
|
| ANTIDECUBITUS: |
ja
nee
|
| ZUURSTOF: |
ja
nee
|
| MEDICATIE: |
met
zonder injectie
|
| opmerkingen: |
|
EIGEN GEWICHT:
(i.v.m. tillen) |
ca kg.
|
9. NOODZAKELIJKE HULPMIDDELEN
|
| Hoog / laagbed: |
ja
nee
|
| Bedklossen: |
ja
nee
|
| Papegaai met triangel: |
ja
nee
|
| Tillift: |
ja
nee zo ja, soort:
|
| Po / douchestoel: |
ja
nee
|
| anders, te weten: |
|
10. HULP NOODZAKELIJK BIJ:
|
|
|
11. WELKE MEDICIJNEN GEBRUIKT U:
|
| |
12. HUIDIGE HULP:
|
Als u op dit moment hulp van derden ontvangt, verzoeken wij u vriendelijk door die
betreffende organisatie (indicatiebureau, thuiszorginstelling en/of instelling voor
verpleging/verzorging) de bijgevoegde ‘Zorgverleningsverklaring’ te laten invullen of een daarmee vergelijkbare brief te laten afgeven.
In principe hebt u in het buitenland recht op dezelfde hulp als in Nederland. Met dit
formulier kunnen wij aan uw verzekeraar uw recht aantonen.
Hebt u er bezwaar tegen als IHD-Zorg in het Buitenland namens u bij dit bureau
nadere informatie opvraagt?
ja
nee
Ontvangt u daarnaast nog informele zorg/mantelzorg:
nee
ja, zo ja
hoeveel? uren per week.
|
13. GEWENSTE HOEVEELHEID HULP (afwijkingen van de thuissituatie zijn
mogelijk i.v.m. een aangepaste leefomgeving in het buitenland)
|
| 's morgens | minuten |
| overdag | minuten |
| 's avonds | minuten |
| 's nachts | minuten |
14. REDEN VERSCHIL TUSSEN THUIS- EN UITSITUATIE:
|
| |
15. ALDUS INGEVULD EN ONDERTEKEND door of namens de in vraag 1 genoemde persoon:
|
| Datum: | |
| Naam: | |
| Telefoonnummer: | |
U kunt dit formulier ook uitprinten en per post opsturen. In dat geval verzoeken wij u het te ondertekenen met uw handtekening.
|
