Stichting I H D - Zorg in het Buitenland

Havenmeesterweg 37
1118 CB Luchthaven Schiphol
tel: 020-3161412
fax: 020-3161419
ABN-Amro 51.54.99.110
__________________________________________________




ZORGVERLENINGS VERKLARING (vertrouwelijk)

(in verband met zorgverlening in het buitenland)

Ondergetekende,  
naam:
werkzaam bij (hier invullen: naam indicatiebureau, thuiszorgorganisatie en/of instelling voor verzorging)
naam organisatie:
adres:
postcode/plaats:
telnr.:
verklaart dat,
naam:
adres:
postcode/plaats:
voor de volgende hulp geindiceerd is dan wel de volgende hulp ontvangt:
verpleging: uur per week
persoonlijke verzorging (ADL-hulp en verzorging): uur per dag/week
andere hulp, te weten:
aldus naar waarheid ingevuld d.d.:


 

(De regelgeving inzake de zorgverlening in het buitenland is zodanig dat in het buitenland dezelfde rechten gelden als in Nederland)

top    terug